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Heil- und Kostenplan: Regelversorgung vs. Therapieplanung

Inhaltsübersicht:

Zahnversicherung – Bild: Fotolia

Heil- und Kostenplan gesetzlich vorgeschrieben

Kostenvoranschlag: Seit 2005 sind Zahnärzte dazu verpflichtet, für jeden gesetzlich versicherten Patienten individuell einen Heil- und Kostenplan (HKP) zu erstellen.  Der HKP stellt eine geplante Zahnersatzversorung und -behandlung und deren voraussichtliche Kosten detailliert dar und ist als Kostenvoranschlag zu verstehen. Der Kostenvoranschlag definiert vor allem die Kostenverteilung, also wer welche Kosten zu tragen hat. Die Kosten werden i.d.R. zwischen dem Krankenversicherten und der Krankenkasse geteilt – Unterschiede bzgl. der Kostenteilung gibt es bei gesetzlichen und privaten Krankenkassen.

Krankenkasse genehmigt: Der Heil- und Kostenplan ist nach genauen Vorgaben durch den Zahnarzt zu erstellen und muss vor der Behandlung  mit der Krankenkasse geklärt werden. Die Klärung betrifft die Genehmigung der Zahnbehandlung und die Ausrechnung des Festzuschusses/Eigenanteil.

HKP – Gesetzlich Versicherte, Seite 1 – Bild: Wikipedia

Ablauf Heil- und Kostenplan für gesetzlich Versicherte

Bei gesetzlich Versicherten muss der Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt in dem dafür vorgegebenem Formular mit den entsprechenden Zahnbefunden und Behandlungsvorschlägen ausgefüllt werden.

Der Eintrag der Daten in den HKP ist ein vergleichsweise komplexer Vorgang, der sich nach dem „Sozialgesetzbuch 5“ richtet. Der HKP geht ein auf die unterschiedlichen Zustände der Zähne, deren Verteilung und der Größe der Lücken im Gebiss. Darüber hinaus sind die Kosten der Dentallabore abzuschätzen, was je nach Behandlung wie bei Brückenoder Kronen erst nach eingehender Prüfung mittels Kostenvoranschlag erfolgen kann. Im Einzelnen sind die folgenden Schritte vom Zahnarzt abzuarbeiten:


Bestandsaufnahme: Bevor der HKP erstellt werden kann, nimmt der Zahnarzt den Befund des Gebisses auf. Auf dem Formular des HKP’s, dass u.a. das Zahnschema wieder gibt, wird pro Zahn der Befund (in Zeile B) eingetragen und die zu erwartende Versorgung.  In das Zahnschema, welches nach Ober- und Unterkiefer aufgeteilt und jeweils noch um die Zeilen „Regelversorgung (Zeile R)“ und „Therapieplanung (Zeile TP)“ erweitert ist, trägt der Zahnarzt die typischen Kürzel ein. Beispiele für typische Kürzel für den Befund über den tatsächlichen Zustand (immer Kleinbuchstaben):

  • f = fehlender Zahn“
  • b = Brückenglied“
  • k = klinisch intakte Krone“.

Für die Behandlungsplanung werden Großbuchstaben verwendet, wie

  • E = zu ersetzender Zahn“
  • K = Krone“.


Kasse zahlt Regelversorgung: In Zeile R wird die nötige Regelversorgung des Patienten eingetragen. Diese Versorgung, abhängig vom Befund des Zahnarztes, wird von der Krankenkasse  zur Feststellung des Festzuschusses verwendet.  Die Regelversorgung stellt  die Versorgung dar, die der Zahnarzt bezogen auf den Befund vorschlägt und die medizinisch am sinnvollsten erscheint. Entscheidet sich der Patient für die Regelversorgung, werden in der Regel die anfallenden Behandlungskosten von der Krankenkasse beglichen.


Festzuschuss: Der Festzuschuss  errechnet sich aus der dokumentierten Regelversorgung in Zeile R und richtet sich nach den Einzelpositionen der erforderlichen Leistungen aus.  Der Festzuschuss kann zum einen durch die Gewährung eines Bonus – im Fall regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen – oder zum anderen durch Härtefallregelungen – bei Nachweis eines geringen Einkommens – erhöht werden. Stellt sich während einer Behandlung heraus, dass der HKP geändert werden muss, so sind die Änderungen der Krankenkasse erneut zur Genehmigung vorzulegen.


Selbstbeteiligung: Grundsätzlich muss eine über die gesetzlich vereinbarte Regelversorgung hinausgehende Behandlung kostenseitig vom Versicherten selbst übernommen werden. Wird vom Patienten eine über die Grundversorgung hinausgehende Versorgung gewählt, trägt der Zahnarzt diese Versorgung in die Zeile TP (Therapieplanung) ein. Hier wird der Patient dann mit höheren Eigenanteilskosten für die Behandlung rechnen müssen als bei der Regelversorgung.


Zahnzusatzversicherung: Durch die ständig steigenden Eigenanteilskosten bei Zahnersatz und Zahnbehandlungen gehen viele gesetzlich Versicherte den Weg über eine Zahnzusatzversicherung. Durch die aktualisierte Gebührenordnung für Zahnärzte sind 20% oder noch höhere Zahnarzthonorare für Zahnersatz und Implantate ab 2012 bereits Realität. Die Zahnzusatzversicherung federt die Kosten einer über die Grundversorgung hinausgehenden Versorgung ab. Allerdings unterscheidet sich der Leistungsumfang je nach abgeschlossener Police oft beträchtlich. Daher empfiehlt es sich, auf Basis des HKPs den tatsächlichen Eigenanteil mit seiner Zahnzusatzversicherung vorab zu klären, damit es nach der Behandlung nicht zu einem „bösen Erwachen“ kommt.


Kostenberechnung nach BEMA und GOZ:  Diese Kosten werden auf der zweiten Seite des HKPs eingetragen. Die Honorare der Zahnärzte werden auf folgender Basis ermittelt:

  • Regelversorgung: bundeseinheitlicher Bewertungsmaßstab „BEMA“
  • Zusatz-Behandlung: Gebührenordnung für Zahnärzte „GOZ

Wird der HKP auch in einer Zahnpraxis oder Klinik im Ausland erstellt, steht einer Behandlung bspw. in Ungarn nichts mehr im Weg.“

Heil- und Kostenplan für Privatversicherte

Bei privat Versicherten werden meistens auch die Versorgungen der über die Regelversorgung hinausgehenden Therapieplanung komplett übernommen. Bei Privatversicherten ist der HKP nicht zwingend notwendig, eine Kostenaufstellung mit den vorgesehenen Behandlungen und Leistungen ist aber zwischen dem privat Versichertem und der Krankenkasse zu klären.

Leistungen & Kosten klären! Bei Privatversicherten wird nicht auf die HKP-Formulare wie bei gesetzlich Versicherten zurückgegriffen, Dennoch ist vorab eine Kostenaufstellung notwendig. Der Unterschied zwischen dem gesetzlich und privat Versicherten besteht darin, dass der privat Versicherte mit seiner privaten Krankenkasse die zahnärztlichen Leistungen und Kosten klären muss. Unabdingbar hierbei ist, dass sich der privat Versicherte einen Kostenvoranschlag vom seinem Zahnarzt erstellen lässt, in dem die vorgesehenen Leistungen einzeln aufgeführt sind, sowie die voraussichtlichen Labor- und Materialkosten. Auf Wunsch des Patienten muss der Zahnarzt einen HKP nach den Vorgaben der GOZ erstellen.

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